Двойные отношения: психотерапевт-пациент.

     Двойными отношениями называют те, в которых психолог оказывается для своего пациента в какой-то еще роли (другом, его клиентом или потребителем его услуг). Случается, пациент оказывает психологу ответную услугу, что несомненно вредит терапевтическим отношениям. Тем не менее, иногда даже опытные и грамотные психотерапевты не могут отказать себе в небольшой услуге своего пациента. Например, после последнего сеанса воспользоваться его предложением подкинуть терапевта на машине до метро – «ливень ведь…». Пациент может предлагать, соблазнять, пытаться перевести отношения «в особые», или желая сэкономить расходы на терапию, предлагать «работу по бартеру»… На то он и пациент - он не обязан быть правильным и знать психотерапевтическую этику. Но, какой бы не выглядела соблазнительной и, на первый взгляд, пустяковой услуга, предлагаемая пациентом, психолог не должен ее принимать и вступать в эти самые двойные отношения. Ответственность за поддержание терапевтических отношений всегда на психологе!

     В чём же опасность двойных отношений? Попытка со стороны пациента вступить в двойные отношения (предложив своему терапевту некую услугу) может являться отреагированием  переноса. В аналитической терминологии - отреагирование – это действие, осознавание, осмысление, воспоминание... В переносе каждый пациент видит в терапевте, условно говоря, родительскую фигуру (или комбинацию черт значимых людей). Конечно, это не отрицает реалистичных отношений, опирающихся на взрослую часть пациента. Перенос на терапевта существует всегда - даже в тех видах терапии, где анализ его не является центральной и значимой темой.

     В ситуации переноса, детская часть пациента очень желает добиться расположения (любви, принятия, одобрения) этой родительской фигуры. А, если у пациента были сиблинги (братья и сестры), то ему в большей степени хочется победить в конкуренции с другими пациентами (т.е. «сиблингами») за любовь своего терапевта и его особое отношение. И пациент предлагает какую-то услугу.

     Если чувства, стоящие за предложением услуги, не обсуждаются в терапии, эти процессы оказываются бессознательными, и тогда они подлежат не столько осмыслению, сколько отреагированию (действию, о котором говорилось в примерах выше). Тогда значительная часть терапевтической работы оказывается заблокированной.
     Часто пациент испытывает к своему терапевту понятную благодарность и теплые чувства и желает помочь ему в чем-то. Это в аналитической терапии называется позитивным переносом – потому что теплые чувства у всех нас в детстве вызывала фигура, которая заботилась, поддерживала, помогала. Из этих чувств пациент предлагает терапевту некую услугу. Порой, на пике данных чувств, услуга оказывается превышающей реальные возможности и ресурсы пациента; и тогда пациент оказывается в затруднительном положении. Бывает, что пациент, предложив некую услугу и выполнив её, не готов продолжать дальше, но как заговорить об этом он не знает.

     Моя коллега, проходившая терапию, жаловалась, что в какое-то время она почувствовала усталость и нежелание бесконечно подбрасывать своего терапевта до метро, а терапевт не пыталась отказаться от «этого блага». Женщина злилась, чувствовала себя использованной, но заговорить об этом не решалась. Она делилась воспоминанием того, какое напряжение вызывали эти совместные поездки – молчание казалось неловким; продолжение разговора про свои проблемы, после окончания сеанса – неуместным; разговор на светские темы, с человеком, с которым только что обсуждали самые интимные подробности ее жизни – натянутым и искусственным.

     Порой, пациент может злиться на терапевта, слишком резко (грубо) выражая свои чувства, а потом переживать страх «наказания» или страх встречной агрессии со стороны терапевта (в отличие от чувства вины – это более примитивные  психические процессы). В этом случае, в рамках негативного переноса, терапевт видится карающим, мстительным. Тогда пациент может попытаться справиться с этим страхом, попытавшись смягчить своё поведениепредложением некой услуги. Это и есть отреагирование, на сей раз, негативных чувств в переносе. Все эти переживания, важнее обсуждать, а не совершать действия. Свершённое действие часто закрывает доступ к ценным переживаниям.

    Теперь, что касается терапевта…Почему начинающий терапевт соглашается на двойные отношения? Тут, кажется, все понятно – бывает очень соблазнительно, подъехать до метро в комфортной машине, получить бесплатный сайт, обратиться за медицинской помощью к знакомому специалисту (своему пациенту), которой точно уж отнесется к терапевту с особой заботой и вниманием.

    Особые формы двойных отношений – «множественные отношения», «мульти-отношения». Я лично отнесла бы к множественным отношениям следующие сложные сочетания, когда терапевт (пусть и бывший) становится ко-терапевтом, соглашающимся вести совместные программы и группы со своим бывшим пациентом, выросшим до статуса коллеги. Двойственность отношений здесь заключается в том, что бывший пациент оказывается в роли «новоиспеченного» коллеги (т.е. имеет две роли). Или, на моем опыте, в профессиональных сообществах бывало так, что студент помогает своему групповому терапевту набирать новые группы, берётся за решение рекламных или организационных моментов для своего терапевта. Две роли, в которые он попадает- налицо.

    В некоторых сообществах, таких как аналитическое, отношение к вопросу двойных отношений строгое: «нет». В других, как я знаю – отношение проще.Объясню причину своей позиции. Про отношения с «бывшим терапевтом».  Дело в том, что «бывших терапевтов» не бывает. Терапевтические отношения не заканчиваются при окончании терапии. Было доказано, что даже по прошествии нескольких лет, даже после качественного завершения терапии, при встрече с терапевтом, перенос может оживать вновь. А, значит, пациент, не свободен в своем выборе – он часто соглашается на предложение терапевта или сам что-то предлагает ему, продолжая какой-то своей частью видеть в терапевте, «того самого родителя», от которого хочется получить одобрение, или из-за благодарности - желая самому быть нужным и полезным. Для него эти отношения не являются нейтральными, как бы ни казалось, что «уже всё улеглось». На мой взгляд, задача бывшего терапевта – деликатно отказаться.

    Ну, и студент, набирающий для тренера новых людей в группы, или являющийся организатором программы, тоже находится в неравных отношениях. Он не нейтрален в этих отношениях и несвободен, Как и в вышеприведенном примере, такому человеку трудно бывает сказать: «нет» - когда такая помощь для него становится уже в тягость. Он может бояться, что его отказ изменит к нему отношение преподавателя (тренера) и т.д.

    Те молодые специалисты, которые оказались со своим бывшим терапевтом или даже с супервизором во множественных отношениях, описывали совместный опыт как очень трудный. Он выражался в мучительных отношениях, в стремлении продемонстрировать старшему коллеге, как изменился его пациент (или супервизант), не подвести, соответствовать его ожиданиям, страхом получить неодобрение. И фоном - постоянное напряжение от всего этого.

    Моя профессиональная этическая позиция в вопросе двойных и множественных отношений такова: для психотерапевта вступление с пациентом в двойные отношения просто недопустимы, и от предлагаемой услуги следует деликатно отказаться. Использование человека, который находится не в равной с ним позиции, в ситуации переноса – это элементарное нарушение кодекса профессиональной этики. Что касается множественных отношений в одном профессиональном сообществе -  категоричное и строгое: «нет».

   Кроме вышеизложенных причин, еще никто не отменял важности того, что пациент отдает за работу живые реальные деньги. Ведь собственный вклад в терапию, в том числе, и финансовый, способствует более серьезному отношению к ней. Пациенту важно признать реальность - что психотерапевт – не просто старший коллега, у которого он вынужден пройти учебный анализ, не – друг, с которым заодно можно и «за жизнь можно поговорить».

   Важно признать, что у пациента есть проблемы, и он нуждается в лечении. Иначе за двойными отношениями можно бесконечно отрицать неприятную реальность. А принятие реальности является одним из признаков здоровой психики.

    Когда студенты, которые проходят у меня личную терапию, одновременно просят меня о супервизии, я деликатно отказываю. Когда студенты, которые проходят у меня обучение психотерапии в групповом формате, просятся ко мне на индивидуальную терапию - отказываю тоже - конечно же, корректно объясняя причину своего отказа.

   Как терапевт, ведущий индивидуальную терапию, я не соглашаюсь работать со своим пациентом в формате семейной терапии, или принять параллельно его супруга (ребенка). Для семейной терапии или для терапии родственников я порекомендую своих коллег. Ну уж, конечно, я не говорю про такие формы двойных отношений – как любовная или дружеская связь в терапии. Про это, кажется, все понятно.


Автор: Аналитический психотерапевт Ежек Наталия.

К списку статей